カウンセリング予約

例)山田 花子
例)ヤマダ ハナコ
歳(半角数字)
  • 例)03-1234-5678

    ※Eメールで連絡が取れない場合、お電話にてご連絡させていただきます。日中ご連絡のつく電話番号をご入力下さい。

    例) sample@abc.com
    例) sample@abc.com

    ※携帯メールをご記入される方は『@femmy.net』からの受信を許可するように設定変更をお願い致します。

    ※設定がどちらかわからない場合は、オンラインフォーム送信後、確認メールが自動的に届くのですが、受信拒否設定の場合は届きません。その際は受信設定の許可の設定をお願いします。

    個人情報の第三者への提供について

    当社は、法令の定める場合を除き、原則として個人情報をご本人の同意を得ることなく他社等の第三者に提供することはいたしません。

    ご入力いただいた個人情報は、当院が以下の目的以外で使用することはありません。

    • ・プレゼント等各種キャンペーンに関するご連絡
    • ・ご請求いただいた資料、サンプル、商品等の送付
    • ・その他、当院業務の範囲内で必要と判断した場合

    未成年者の方へ

    親権者の同意書

    未成年者の方が施術を希望する場合、親権者の同意が必要になります。
    同意書を印刷し、ご記入・ご捺印の上、カウンセリング時にご提出をお願いいたします。
    ※この同意書は、脱毛、ピアス(耳たぶ・ヘリックス)、ニキビ・シミ・毛穴治療、メディカルダイエットのみの対応となります。
    ※高校生以下の方はご来院の際、保護者(親権者)の方のご同伴をお願いいたします。

    同意書をダウンロード